令和〇年〇月〇日
　泉警察署長　宛
　(団体名)
　〇〇訓練（〇〇に関する防犯講話）の依頼について

　次のとおり、〇〇訓練（〇〇に関する防犯講話）を実施したいので、講師として署員の派遣を依頼します。
　記
　１　日時
　　　令和〇年〇月〇日（　）午前・午後〇時〇分から概ね〇〇分
　２　場所
　　　横浜市泉区〇〇〇〇
　３　参加者
　　
　４　内容
　　　侵入強盗に対する防犯訓練　等
　５　担当者（氏名、連絡先）