委任状（記載例）

　年　月　日
神奈川県○○警察署長　殿

この度、私（当法人）が使用者となっている
車両（登録番号　横浜　○○〇　か　・・・１　）
違反（違反番号　４５ー×××ー△△△△△△ー○○○○○〇）
に関する放置違反金の納付書の再発行申請について、私（当法人）の代理人である　□□　□□　に対し、申請手続を委任いたします。

委任者
　住所　神奈川県○○市△△区□□町１－１０
　氏名　○○　○○
　連絡先　０４５－△△△ー□□□□
受任者
　住所　神奈川県○○市□□町９１－１０
　氏名　□□　□□
　　 連絡先　０９０－△△△ー□□□□