駐車許可申請書　記載例

年月日　申請日を記入してください。
宛先　提出先の警察署長名を記入してください。

住所（所在地）
申請者氏名（名称）　許可を受けようとする法人名（個人の場合は氏名）を記入してください。
電話

番号標に表示されている番号　車両ナンバーを記入してください。
許可を受けようとする日時期間　希望する許可期間・時間帯を記入してください。
許可を受けようとする場所　希望する場所が複数の場合は訪問先一覧表（任意書式）を作成して、この欄には「別紙のとおり」としてください。
許可を受けようとする理由　例：訪問看護のため


以下は許可証部分

上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。
条件

許可年月日
警察署長印