除外標章再交付申請書　記載例

年月日　申請日を記入してください。
宛先　神奈川県公安委員会殿
住所（所在地）
氏名（名称）　標章の交付を受けようとする方、本人の住所・氏名・電話番号を記載してください。
電話番号・その他の連絡先
標章の名称　駐車禁止除外指定車の標章　この名称で記入してください。
標章番号　所持していた標章番号を記入してください。
標章交付年月日　所持していた標章の発行日を記入してください。
※標章番号、標章交付年月日について、紛失等によりご不明な場合は、申請窓口にて確認しますので、お申し出ください。
再交付申請の理由　例：紛失のため、汚損のため、破損のため
備考　代理人が申請する場合は、備考欄に受任者の氏名・住所・連絡先を記載してください。