駐車禁止除外標章「歩行困難者用」　記載例

年月日　申請日を記入してください。
宛先　神奈川県公安委員会殿
住所（所在地）
氏名（名称）　標章の交付を受けようとする方、本人の住所・氏名・電話番号を記載してください。
電話番号・その他の連絡先
標章の名称　駐車禁止除外指定車の標章　この名称で記入してください。
番号標に表示されている番号　「指定なし」と記入してください。
除外を受けようとする期間　「3年間」と記入してください。
除外を受けようとする区間　「指定なし」と記入してください。
除外を受けようとする理由
「以下の公安委員会が定める障害を持つ者が乗車する」にレ点チェック
・障害名、障害程度（例：両下肢機能障害１級）を記入してください。
・更新の方は、旧標章番号（例：150－654321）を記入してください。
備考　代理人が申請する場合は、備考欄に受任者の氏名・住所・連絡先を記載してください。