保管場所使用承諾証明書記載例

保管場所の位置　横浜市中区海岸通１丁目28番１号
保管場所の所在地の住所・位置を住居表示で記入してください。
住居表示がない場合は、直近の住所もしくは、地番を記入してください。

駐車場の名称　日本駐車場
駐車場の名称を記載してください。

駐車位置番号　２
駐車場内で特定の駐車枠の使用が承諾されている場合は当該駐車枠の
番号等を記載してください。
※駐車場の名称、駐車位置番号がない場合は、空欄で提出してください。

使用者　郵便番号・住所・電話番号・氏名
申請書（届出書）の住所・氏名と同一になります。

使用期限　○年○月○日から○年○月○日まで
使用期間は、必ず記入してください。
無記入の場合は受理できません。

上記のとおり自動車の保管場所としての使用を承諾したことを証明する。

証明年月日
証明した日付を記入してください。

郵便番号・住所・電話番号・氏名
土地(建物)の所有者又は管理者の方の住所・氏名を記入してください。
共有の場合、共有者全員の住所・氏名を記入してください。
(余白部分に記入できる場合は、その部分に連記することができますが、この用紙に記入できない場合は、別紙「保管場所使用承諾証明書」に記入してください。）


作成時の留意点
・この書類は、ボールペンで記入してください。(消すことのできるボールペンは使用不可)
・この書類は、保管場所証明申請又は保管場所届出を行う保管場所が、他人の所有の場合に使用するものです。
・この書類の作成にあっては、保管場所の所有者又は委託を受けた管理者等、使用を承諾する権原のない方が作成すると私文書偽造となる場合があります。
・未記入箇所がありますと受理できませんので、全項目に記入をお願いします。