保管場所使用権原疎明書面（自認書）記載例

証明申請・届出　に係る保管場所である　土地・建物　は、私（当法人）の所有であることに間違いありません。

証明申請・届出の別
保管場所証明申請の場合は証明申請に、保管場所届出の場合は届出に丸印をつけてください。

土地・建物の別
保管場所証明申請の場合は証明申請に、保管場所届出の場合は届出に丸印を付けてください。
建物と一体となって築造され、かつ築造された車庫が自己所有の場合は建物に丸印をつけてください。

○○警察署長殿（申請（提出）する警察署名を記入してください。）
作成年月日

郵便番号・住所・電話番号・氏名


作成時の留意点
・この書類は、ボールペンで記入してください。（消すことのできるボールペンは使用不可）
・この書類は、申請（届出）者の所有する土地（建物）を保管場所として使用する場合に使用し、申請（届出）書に添付する書類です。
・土地、建物についてどちらかが当てはまる方（両方当てはまる場合は両方）に丸印をつけてください。権限のない方が作成すると私文書偽造となる場合があります。
・土地（建物）が共有の場合は、「自認書」のほかに、他の共有者全員の承諾書を添付してください。（自認書の余白に記入できる場合は、共有者全員の住所及び氏名を連記することができます。）