第７号様式の３の10（第５条の８関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦長型）　　

※受理年月日
※受理番号
※交付年月日
※資格者証番号

駐車監視員資格者証交付申請書

年月日
神奈川県公安委員会　殿
申請者の氏名

申請者　住所	郵便番号　都道府県
電話（自宅・携帯）
申込者氏名、ふりがな
写真の貼付
生年月日
勤務先その他の連絡先　電話

証明書番号	
交付年月日　年月日
書類
※添付
□修了証明書又は認定書
□診断書
□住民票の写し
□誓約書
（本籍が記載されているもの） 
□写真２枚（うち１枚はり付け）

収納確認欄	
備考
１　※印欄は、記入しないでください。
２　住民票の写しについて、外国人の方は、国籍等が記載されているものとします。
３　写真は、申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとし、その裏面に氏名と撮影年月日を記入してください。