第７号様式の３の４（第５条の４関係)（第１面）（用紙　日本産業規格Ａ４縦長型）　　

※受理年月日
※受理番号
※交付年月日
※証明書番号

駐車監視員資格者講習受講申込書

年月日　
神奈川県公安委員会殿
申請者の氏名

申込者住所	郵便番号　都道府県
電話（自宅・携帯）
申込者氏名、ふりがな
写真の貼付
生年月日 			
勤務先その他の連絡先　電話
受講希望　年月日				
			

実施
※受講年月日　開始年月日から終了年月日まで
（修了考査）年月日
※修了考査の結果	合否
※受講場所
※受講番号

収納確認欄

備考
１　※印欄は、記入しないでください。
２　写真は、申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の　長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとします。
３　第２面の注意事項をよく確認してください。

（第２面）
注意事項

駐車監視員資格者講習を受講し、その課程を修了しても道路交通法第51条の13第１項第２号に掲げる次のいずれかに該当する場合には、駐車監視員資格者証の交付を受けることができません。

・18歳未満の者
・破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
・拘禁刑以上の刑に処せられ、又は道路交通法第119条の２の４第２項の罪を犯して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から起算して２年を経過しない者
・集団的に、又は常習的に確認事務の委託の手続等に関する規則第３条各号に掲げる罪のいずれかに当たる行為を行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者
・暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第12条若しくは第12条の６の規定による命令又は同法第12条の４第２項の規定による指示を受けた者であつて、当該命令又は指示を受けた日から起算して２年を経過しない者
・アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
・精神機能の障害により確認事務を適正に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
・駐車監視員資格者証の返納を命ぜられ、その返却の日から起算して２年を経過しない者