別記様式第五(第八条の五関係)

けん

制限外牽引の許可申請書

年　　月　　日　
　神奈川県公安委員会　殿	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

けん

申請者の免許の種類	　	免許証番号又は免許情報記録の番号	　	

けん

牽引する自動車	種類	　	番号標に表示されている番号	　	

けん

牽引される車両	種類	　	台数	台	

けん

牽引の全長	m	運搬品名	　	

けん

牽引の方法	　	
牽引の年月日時	　　年　月　日　時から　年　月　日　時まで	

けん

牽引の経路	出発地	経由地	目的地	
	　	　	　	
	通行する道路	　	

第　　号

けん

制限外牽引許可証

　上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。	
　	条件	　	　	
年　　　月　　　日　　　　　　
神奈川県公安委員会　印　　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。