年　　月　　日	収第　　　　号	
署(隊)長	副署(隊)長	次　　長	課(中隊)長	課  (隊)  員	
					
別記様式第四(第八条関係)

制限外積載
設備外積載
荷台乗車	許可申請書	
年　　月　　日　

　　　　　　警　察　署　長　殿	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
申請者の免許の種類	　	免許証番号又は免許情報記録の番号	　	
車両の種類	　	番号標に表示されている番号	　	
車両の諸元	長さ	幅	高さ	最大積載重量	
	m	m	m	kg	
運搬品名	　	
制限を超える大きさ又は重量	長さ	幅	高さ	重量	
	m	m	m	kg	
制限を超える積載の方法	前	後	左	右	
	m	m	m	m	
設備外積載の場所	荷台に乗せる人員	
　	　	
運転の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
運転経路	出発地	経由地	目的地	
	　	　	　	
	通行する道路	　	
第　　号
制限外許可証
　上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。	
　	条件	　	　	
年　　月　　日　　　　　　
警察署長　印　　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。

別記様式第四(第八条関係)

制限外積載
設備外積載
荷台乗車	許可申請書	
年　　月　　日　

　　　　　　警　察　署　長　殿	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
申請者の免許の種類	　	免許証番号又は免許情報記録の番号	　	
車両の種類	　	番号標に表示されている番号	　	
車両の諸元	長さ	幅	高さ	最大積載重量	
	m	m	m	kg	
運搬品名	　	
制限を超える大きさ又は重量	長さ	幅	高さ	重量	
	m	m	m	kg	
制限を超える積載の方法	前	後	左	右	
	m	m	m	m	
設備外積載の場所	荷台に乗せる人員	
　	　	
運転の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
運転経路	出発地	経由地	目的地	
	　	　	　	
	通行する道路	　	
第　　号
制限外許可証
　上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。	
　	条件	　	　	
年　　月　　日　　　　　　
警察署長　印　　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。