別記様式第6(第6条関係)
◎記載要領

※1　申出日を記入します。
※2　申出者の住所、役職・氏名を記入します
※3　自動車検査証に記載されている「車両番号（ナンバー）」を記入します。
※4　大震法第21条第１項に規定する地震防災応急対策うちから該当するものを記入します。（複数項目の記入可能）緊急輸送を行う車両にあっては、輸送人員又は品名を記載します。
※5　活動が見込まれる都道府県、地域名を記入します。
　　　（●●県●●市／〇〇県／△△地方／全国一円　など）
※6　地震防災応急対策を実施する車両の使用者を記入します。原則は住所欄に自動車検査証に記載の車両の「使用の本拠の位置」、氏名欄に自動車検査証の「所有者または使用者」を記入します。
車検証の記載事項と異なる場合は、申出に係る車両が使用者（地震防災応急対策を実施する者）の車両であることを疎明する資料の提出が必要となります。
※7　指定行政機関等の担当部署・係を記入します。
※8　必要がある場合に警察官が記入します。