記載例　記載事項変更 変更した内容だけ記載するのではなく、すべて記載してください。 第８号様式（第12条関係、別表第３関係）（表）（用紙　日本産業規格Ａ４縦長型） ※安全運転管理者整理番号 ※副安全運転管理者数 （　警察署） 安全運転管理者に関する届出書 令和７年12月５日 神奈川県公安委員会　殿 ア 届出者 住所　横浜市中区海岸通110 氏名　法人にあっては、名称及び代表者の氏名　株式会社神奈川商事　横浜　一郎 電話　０４５－２１１－１２３４ 次のとおり安全運転管理者 を選任、解任した に関する届出事項（ア、イ、エ、カ）に変更があった ので届け出ます。 （アに丸を付ける） 選任年月日　令和７年12月１日 イ 安全運転管理者氏名（ふりがな）　横浜　太郎　よこはま　たろう 副安全運転管理者選任義務事業所等の別 １　義務有り ２　義務無し （義務ありに丸を付ける） ウ 資格要件 生年月日　昭和59年２月２日（41歳） １　運転管理実務２年以上 ２　運転管理実務１年以上（公安委員会の教習修了） ３　公安委員会の認定（年月日） （運転管理実務２年以上に丸を付ける） エ 職務上の地位　営業部長 オ 安全運転管理者の勤務態様 １　日勤 ２　隔日 ３　その他 安全運転管理者が運転免許を受けている場合 免許の種類　中型、普自二 免許の年月日　平成29年４月30日 免許証等番号　１２３４５６７８９０１２ 交付等年月日　令和２年５月５日 交付等公安委員会名　神奈川県 安全運転管理者の略歴（運転管理に関する経歴） 勤務期間 勤務先名 職務上の地位 平成20年４月１日～平成30年３月31日　神奈川商事横浜支店　営業第一課長 令和２年４月１日～令和３年３月31日　神奈川商事川崎支店　営業部長 令和７年12月１日～日　神奈川商事横浜支店　営業部長 カ 自動車の使用の本拠 名称（ふりがな）　株式会社神奈川商事横浜支店　かぶしきがいしゃ　かながわしょうじ　よこはましてん 位置（所在地）　横浜市中区海岸通1212（電話　０４５－２１１－１２１２） 業種別 １　官公署 ２　公社公団等 ３　農業 ４　林業 ５　漁業 ６　鉱業 ７　建設業 ８　製造業 ９　卸売・小売業 10　不動産業 11　金融・保険業 12　運輸業 13　電気・ガス業 14　通信業 15　サービス業 16　その他 （サービス業に丸を付ける） 使用の本拠における自動車台数及び運転者数自動車台数 乗用車 　大型車（バス）、中型車、準中型車、普通車　10、軽車　10 貨物車 　大型車、中型車、準中型車、普通車　２、軽車 大特車 大型二輪 普通二輪 小特車 計　22 運転者数 大型、大二、中型、中二、準中型　30、普通、普二、大特、大特二、け引、け引二、大自二、普自二、小特 計　30 前安全運転管理者 解任年月日 氏名 解任理由 １　死亡 ２　退職 ３　転任 ４　解任命令 ５　その他 備考 ※管理者番号　第　号（連絡　年月日　担当　） ※資格認定番号　第　号（連絡・交付　年月日　担当　） 備考　記入要領は、裏面を御覧ください。 （裏） 安全運転管理者に関する届出書の記入要領 １　※印欄は、記入しないでください。 ２　記入項目欄は、必要事項を記入してください。 ３　選択記入を求めている欄は、該当するものを〇で囲んでください。 ４　選択記入を求めている欄で２以上の該当項目がある場合は、記入順序の先にあるものを〇で囲んでください。 ５　安全運転管理者が運転免許を受けている場合は、運転免許証をお持ちの方は運転免許証券面に記載の内容を、免許情報記録個人番号カードのみをお持ちの方は免許情報記録の内容を記入してください。 ６　運転者数欄は、上位免許により記入してください。 ７　安全運転管理者を解任後直ちに他の者を安全運転管理者に選任したときは、前安全運転管理者欄に記入することによって解任届を兼ねることとします。 ８　業種別は、下表により分類してください。 業種別 １　官公署 ２　公社公団等（備考　公庫、国公私立学校を含む。） ３　農業（備考　果樹、樹園、園芸、畜産、養蚕業を含む。） ４　林業（備考　育林、製薪、木炭製造、木材伐出、狩猟業を含む。） ５　漁業（備考　水産養殖業を含む。） ６　鉱業（備考　砂、砂利、玉石採取業を含む。） ７　建設業（備考　管工事、さく井工事、設備工事業を含む。） ８　製造業（備考　アルコール製造業、たばこ製造業を含む。） ９　卸売・小売業（備考　百貨店を含む。） 10　不動産業（備考　不動産賃貸業を含む。） 11　金融・保険業（備考　銀行、信託、証券業を含む。） 12　運輸業（備考　民営鉄道、水産、沿海運輸、航空運輸、倉庫業を含む。） 13　電気・ガス業 14　通信業（備考　電信、電話、放送業を含む。） 15　サービス業（備考　旅館、広告、各種修理、映画、医療保険、清掃、ニュース供給業、各種学校及び経済、文化、政治、労働、社会福祉団体を含む。） 16その他 ９　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付してください。