変更届出・書換申請書

見本　個人許可者の住所変更

古物営業法第７条第２項の規定により変更の届出をします。
古物営業法第７条第５項の規定により許可証の書換えを申請します。
　年　月　日
神奈川県公安委員会　殿
届出（申請）者の氏名又は名称及び住所
　横浜市中区海岸通２丁目４番
　横浜　太郎

許可の種類
　1.古物商　2.古物市場主
許可証番号
許可年月日　3.昭和 4.平成 5.令和　年　月　日
氏名又は名称
　(フリガナ)
　(漢字)
※「許可の種類」欄から「氏名又は名称」欄は古物商許可証に記載されている内容を転記してください。

変更・書換事項

変更年月日
　3.昭和　4.平成　5.令和　　年　月　日
※住民票に記載されている異動年月日
氏名又は名称	
　(フリガナ)	
　(漢字)
法人等の種別　1.株式会社　2.有限会社　3.合名会社　4.合資会社　5.その他法人　6.個人
住所又は居所
　神奈川県　横浜市　海岸通２丁目４番
※新住所を記載する
電話　（内線　）
行商をする者であるかどうかの別　1.する　2.しない
主として取り扱う古物の区分
　01　美術品類　02　衣類　03　時計･宝飾品類　04　自動車　05　自動二輪車･原付
　06　自転車類　07　写真機類　08　事務機器類　09　機械工具類　10　道具類
　11　皮革･ｺﾞﾑ製品類　12　書籍　13　金券類(いずれか1つに○を付けること)

変更区分
　1.削除：従前の代表者等を削除(旧欄のみ記載)
　2.追加：新たに代表者等を追加(新欄のみ記載)
　3.変更：旧欄に記した人の届出事項を変更（新欄・旧欄ともに記載）
　4.交替：従前の代表者等が退任するとともに、新たに代表者等が就任（新欄・旧欄ともに記載）
変更年月日　3.昭和　4.平成　5.令和　　年　月　日
代表者等
　旧
　　種別　1.代表者　2.役員　3.法定代理人
　　氏名
　　　（フリガナ）
　　　（漢字）
　　生年月日
　　　西暦　０
　　　明治　１
　　　大正　２
　　　昭和　３
　　　平成　４
　　　令和　５
　　　　年　月　日
　新
　　種別　1.代表者　2.役員　3.法定代理人
　　氏名
　　　（フリガナ）
　　　（漢字）
　　生年月日
　　　西暦　０
　　　明治　１
　　　大正　２
　　　昭和　３
　　　平成　４
　　　令和　５
　　　　年　月　日

記載要領
　１　最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
　２　不要の文字は、横線で消すこと。
　３　数字を付した欄は、該当する数字を丸で囲むこと。


見本　管理者を兼ねている場合はこちらも記載してください。

別記様式第６号その２（第５条関係）許可の種類
　1.古物商　2.古物市場主
許可証番号
許可年月日　3.昭和　4.平成　5.令和　　年　月　日
氏名又は名称
　(フリガナ)
　(漢字)
※「許可の種類」欄から「氏名又は名称」欄は古物商許可証に記載されている内容を転記してください。

営業所又は古物市場に係る変更事項
変更区分
　2.変更(1)：従前の届出事項を変更(変更(2)以外)
　3.変更(2)：管理者のみ変更
　※3に丸
変更する営業所又は古物市場の名称
　（フリガナ）
　（漢字）　横浜　太郎（営業所の名称）

変更年月日　3.昭和　4.平成　5.令和　　年　月　日	
取り扱う古物の区分
　01　美術品類　02　衣類　03　時計･宝飾品類　04　自動車　05　自動二輪車･原付
　06　自転車類　07　写真機類　08　事務機器類　09　機械工具類　10　道具類
　11　皮革･ｺﾞﾑ製品類　12　書籍　13　金券類

変更区分
　1.新規：管理者を新たに選任（新欄のみ記載）
　2.交替：従前とは別の管理者を選任（旧欄・新欄ともに記載）
　3.変更：従前の管理者の届出事項を変更（旧欄・新欄ともに記載）
　※3に丸
変更年月日
　3.昭和　4.平成　5.令和　　年　月　日
※住民票に記載されている異動年月日
管理者
　旧
　　氏名
　　　（フリガナ）
　　　（漢字）　横浜　太郎（管理者の氏名）　
　新
　　氏名
　　　（フリガナ）
　　　（漢字）
　　生年月日
　　　西暦　０
　　　明治　１
　　　大正　２
　　　昭和　３
　　　平成　４
　　　令和　５
　　　　年　月　日
　　住所
　　　神奈川県　横浜市　海岸通２丁目４番
　　※新住所を記載する
　　電話　（内線　）


記載要領
　１　最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
　２　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
　３　各「変更年月日」欄には、当該事項の変更があった年月日（人事異動等の年月日をいう。）を記載すること。