変更届出書
見本　個人許可者の住所変更

古物営業法第７条第１項の規定により変更の届出をします。
　年　月　日
神奈川県公安委員会　殿
届出者の氏名又は名称及び住所
　横浜市中区海岸通２丁目４番
　横浜　太郎
※現住所を記載

許可の種類
　1.古物商　2.古物市場主
許可証番号
許可年月日　3.昭和　4.平成　5.令和　年　月　日
氏名又は名称
　(フリガナ)
　(漢字)	
住所　都道府県　市区町村
※「許可の種類」欄から「住所」欄は古物商許可証に記載されている内容を転記してください。

営業所又は古物市場に係る変更事項

変更区分
　1.新設：営業所等を新設(「変更・廃止する営業所又は古物市場の名称」欄を除く全項目に記載、「営業所・古物市場の変更予定年月日」欄に新設予定年月日を記載)
　2.変更：従前の届出事項を変更
　4.廃止：営業所等を廃止(「営業所・古物市場の変更予定年月日」欄に廃止予定年月日を記載)
※2に丸
変更・廃止する営業所又は古物市場の名称
　(フリガナ)
　(漢字)　横浜 太郎

変更予定年月日
　5.令和　年　月　日
※変更予定日を記載してください。（４日後以降）
主たる営業所・古物市場
　形態
　　1.営業所あり
　　2.営業所なし
　　3.古物市場
　※1に丸
　名称	
　　(フリガナ)	
　　(漢字)
　所在地
　（住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。）
　　神奈川県　横浜市　海岸通２丁目４番
　※新営業所所在地を記載します。
　（個人許可者で営業所が自宅の場合は、こちらに新住所を記載します。）
　電話　（内線　）
その他の営業所・古物市場
　形態
　　1.営業所
　　2.古物市場
　名称
　（フリガナ）
　（漢字）
　所在地
　（住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。）
　　　都道府県　市区町村
　電話　（内線　）

記載要領
　１　最上段及び太枠右側の細枠線内には記載しないこと。
　２　「変更予定年月日」欄には、当該事項の変更予定年月日を記載すること。
　３　数字を付した欄は、該当する数字を丸で囲むこと。