（個人・役員用）

診断書
住所
氏名
上記の者は、
１ アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
２ 精神機能の障害により警備業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行なうことができない者
に該当しないことを診断します。
令和 年 月 日
病院所在地
病院名
医師


（警備員指導教育責任者用）

診断書
住所
氏名
上記の者は、アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者ではないものと診断します。
令和 年 月 日
病院所在地
病院名
医師

（機械警備業務管理者用）

診断書
住所
氏名
上記の者は、
１ アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
２ 精神機能の障害により機械警備業務管理者の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行なうことができない者
に該当しないことを診断します。
令和 年 月 日
病院所在地
病院名
医師

（合格証明書用）

診断書
住所
氏名
上記の者は、
１ アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
２　精神機能の障害により警備業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思の疎通を適切に行なうことができない者
に該当しないことを診断します。
令和　年　月　日
病院所在地
病院名
医師