別記様式第４号（第９条関係）

合格証再交付申請書
　　　　
警備員等の検定に関する規則第９条第１項の規定により合格証の再交付を申請します。

 年 月 日
 公安委員会　殿
 申請者の氏名 

(フリガナ)
氏名
住所
電話 番
生年月日 明治 大正 昭和 平成 年月日 性別 １．男 ２．女 
本籍又は国籍

警備業務の種別
空港保安警備 常駐警備 交通誘導警備 核燃料物質等運搬警備 貴重品運搬警備　　　

級　１級　２級
交付年月日
昭和　平成　年月日
合格証番号　号
再交付を申請する事由

備考
１　※印欄には、記載しないこと。
２　申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
３　不要の文字は、横線で消すこと。ただし、数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
４　「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。
５　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
６　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。