届出事項変更届出書

記載要領
１　※印欄には、記載しないこと。
２　「広告又は宣伝をする場合に使用する呼称」欄には、当該事業につき広告又は宣伝をする場合に当該事業を示すものとして使用する呼称（当該呼称が２以上ある場合にあっては、それら全部の呼称）を記載すること。
３　「事務所の所在地」欄には、事業の本拠となる事務所の所在地を記載すること。
４　識別符号付与業務の委託を受ける者が法人の場合の「役員等」欄には、役員又は識別符号付与業務に従事させようとする職員若しくは使用人その他の従業者を記載すること。
５　「送信元識別符号」欄には、電気通信の送信元を識別するための文字、番号、記号その他の符号を記載すること。
６　広告又は宣伝をする場合に使用する呼称の追加又は廃止のみがあった場合及び役員等の就任又は退任のみがあった場合には、それぞれ上記の「新」欄又は「旧」欄の一方に記載すること。
７　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
８　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

年月日
　届出日を記載してください。

宛先の公安委員会
　神奈川県と記載してください。

届出者の氏名又は名称及び住所
　個人の場合は、氏名と住所、法人の場合は、法人名と本社所在地及び代表者氏名を記載してください。

氏名又は名称
　個人の場合は、身分証明書記載の氏名、法人の場合は、登記事項証明書記載の商号又は名称を記載してください。

広告又は宣伝をする場合に使用する呼称
　サイト名の記載欄です。

事務所の所在地
　当該事務所が入居する建物の名称及び当該営業所の建物内の位置についても記載してください。

変更の事由
　変更の事由を具体的に記載してください。
　例：事務所所在地の変更
　　　取締役○○就任、取締役△△退任

広告又は宣伝を使用する場合に使用する呼称に変更があった場合
　運営するサイトを追加した場合には「送信元識別符号を使用する権限があることを疎明する資料」を添付してください。