(識別符号付与業務の委託を受ける者）
誓約書

私は、インターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律施行規則第５条第２項第１号イからヘに掲げる

１　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
２　拘禁刑以上の刑に処せられ、又はインターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律の規定に違反して罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
３　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
４　アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
５　精神機能の障害により識別符号付与業務を適正に実施するに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
６　インターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律第13条（指示）、第14条（事業の停止等）又は第15条第２項（処分移送通知後の指示・事業の停止）の規定による処分を受けた日から起算して５年を経過しない者（当該処分を受けた者が法人である場合においては、当該処分に係る弁明の機会の付与の通知がなされた日前60日以内に当該法人の役員であった者で当該処分の日から起算して５年を経過しない者を含む。）

のいずれにも該当しないことを誓約します。

神奈川県公安委員会　殿
　年　月　日
住所
氏名