別記様式第１号その１（ア）（第１条の３関係） 資料区分　１１ 受理年月日　５.令和　年　月　日 受理警察署　　（　署） 許可証番号 許可年月日　５.令和　年　月日 　※資料区分から許可年月日の欄までは警察で使用する欄なので記載はいりません。 古物商 古物市場主 許可申請書 古物営業法第５条第１項の規定により許可を申請します。 　年　月　日 　※警察署窓口に提出する日を記載してください。 神奈川県公安委員会　殿 申請者の氏名又は名称及び住所 　横浜市中区海岸通２丁目４番　横浜　太郎 許可の種類　１.古物商に丸　２.古物市場主 氏名又は名称 　（フリガナ）ヨコハマ　タロウ 　（漢字）横浜　太郎 法人等の種別 　１.株式会社　２.有限会社　３.合名会社　４.合資会社　５.その他法人　６.個人に丸 生年月日 　西暦・０　明治・１　大正・２　昭和・３に丸　平成・４　令和・５　0055年05月05日 　※外国人の方は西暦、日本人の方は和暦で記載してください。 住所又は居所 　神奈川　都・道・府・県に丸 　横浜　市に丸・区・町・村 　海岸通２丁目４番 電話（〇〇〇）〇〇〇－〇〇〇〇番（内線　） 本（国）籍（　） 行商をしようとする者であるかどうかの別　1.するに丸　2.しない 主として取り扱おうとする古物の区分 　01　美術品類 　02　衣類に丸 　03　時計･宝飾品類 　04　自動車 　05　自動二輪車･原付 　06　自転車類 　07　写真機類 　08　事務機器類 　09　機械工具類 　10　道具類 　11　皮革･ゴム製品類 　12　書籍 　13　金券類 　 （いずれか1つに○を付けること） 代表者等　※個人で申請される方は、代表者等の欄の記載はいりません。 　種別　１.代表者　２.役員　３.法定代理人 　氏名 　　（フリガナ） 　　（漢字） 　生年月日 　　西暦・０　明治・１　大正・２　昭和・３　平成・４　令和・５　年　月　日 　住所 　　都・道・府・県 　　市・区・町・村 　電話（　）　－　番（内線　） 　本（国）籍（　） 記載要領 　１　最上段及び太枠右側の細枠内（本（国）籍欄）には記載しないこと。 　２　不要の文字は、横線で消すこと。 　３　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 別記様式第１号その１（イ）（第１条の３関係）　（　／　） 　※個人で営業される方はこちらの書式は使いません。 資料区分　１２ 受理年月日　５.令和　年　月　日 受理警察署　　（　署） 許可の種類　１.古物商　２.古物市場主 許可証番号 許可年月日　５.令和　年　月　日 代表者等 　種別　１.代表者　２.役員　３.法定代理人 　氏名 　　（フリガナ） 　　（漢字） 　生年月日 　　西暦・０　明治・１　大正・２　昭和・３　平成・４　令和・５　年　月　日 　住所 　　都・道・府・県 　　市・区・町・村 　電話（　）　－　番（内線　） 　本（国）籍（　） 代表者等 　種別　１.代表者　２.役員　３.法定代理人 　氏名 　　（フリガナ） 　　（漢字） 　生年月日 　　西暦・０　明治・１　大正・２　昭和・３　平成・４　令和・５　年　月　日 　住所 　　都・道・府・県 　　市・区・町・村 　電話（　）　－　番（内線　） 　本（国）籍（　） 代表者等 　種別　１.代表者　２.役員　３.法定代理人 　氏名 　　（フリガナ） 　　（漢字） 　生年月日 　　西暦・０　明治・１　大正・２　昭和・３　平成・４　令和・５　年　月　日 　住所 　　都・道・府・県 　　市・区・町・村 　電話（　）　－　番（内線　） 　本（国）籍 （　） 記載要領 　１　最上段及び太枠右側の細枠内（本（国）籍欄）には記載しないこと。 　２　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 別記様式第１号その２（第１条の３関係）　 （　／　） 資料区分　１３ 受理年月日　５.令和　年　月　日 受理警察署　　（　署） 許可の種類　１.古物商　２.古物市場主 許可証番号 許可年月日　５.令和　年　月　日 所轄警察署　　（　 署） 営業所等所在都道府県 営業所等整理番号 　※資料区分から営業所等整理番号の欄までは警察で使用する欄なので記載はいりません。 主たる営業所・古物市場 　形態　１.営業所ありに丸　２.営業所なし　３.古物市場 　名称 　　（フリガナ）ヨコハマショウテン 　　（漢字）横浜商店 　所在地 　（住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。） 　　都・道・府・県 　　市・区・町・村 　電話（〇〇〇）〇〇〇－〇〇〇〇番（内線　） 　取り扱う古物の区分 　　01　美術品類 　　02　衣類に丸 　　03　時計･宝飾品類に丸 　　04　自動車 　　05　自動二輪車･原付 　　06　自転車類 　　07　写真機類 　　08　事務機器類 　　09　機械工具類 　　10　道具類 　　11　皮革･ゴム製品類に丸 　　12　書籍 　　13　金券類 　　　※取り扱う区分をすべて〇をしてください 　管理者 　　氏名 　　　（フリガナ）ヨコハマ　タロウ 　　　（漢字）横浜　太郎 　　生年月日 　　　西暦・０　明治・１　大正・２　昭和・３に丸　平成・４　令和・５　0055年05月05日 　　住所 　　　神奈川　都・道・府・県に丸 　　　横浜　市に丸・区・町・村 　　　海岸通２丁目４番 　　電話（〇〇〇）〇〇〇－〇〇〇〇番（内線　） 　　本（国）籍（　） 記載要領 　１　最上段及び太枠右側の細枠内（本（国）籍欄）には記載しないこと。 　２　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 別記様式第１号その３（第１条の３関係）　（　／　） 　※主たる営業所以外に営業所を設ける場合に使用します。主たる営業所しかない場合は使用しません。 資料区分　１３ 受理年月日　５.令和　年　月　日 受理警察署　　（　署） 許可の種類　１.古物商　２.古物市場主 許可証番号 許可年月日　５.令和　年　月　日 所轄警察署　　（　 署） 営業所等所在都道府県 営業所等整理番号 その他の営業所・古物市場 　形態　１.営業所あり　２.営業所なし　３.古物市場 　名称 　　（フリガナ） 　　（漢字） 　所在地 　（住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。） 　　都・道・府・県 　　市・区・町・村 　電話（　）　－　番（内線　） 　取り扱う古物の区分 　　01　美術品類 　　02　衣類 　　03　時計･宝飾品類 　　04　自動車 　　05　自動二輪車･原付 　　06　自転車類 　　07　写真機類 　　08　事務機器類 　　09　機械工具類 　　10　道具類 　　11　皮革･ゴム製品類 　　12　書籍 　　13　金券類 　管理者 　　氏名 　　　（フリガナ） 　　　（漢字） 　　生年月日 　　　西暦・０　明治・１　大正・２　昭和・３　平成・４　令和・５　0055年05月05日 　　住所 　　　都・道・府・県 　　　市・区・町・村 　　電話（　）　－　番（内線　） 　　本（国）籍（　） 記載要領 　１　最上段及び太枠右側の細枠内（本（国）籍欄）には記載しないこと。 　２　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 別記様式第１号その４（第１条の３関係） 電気通信回線に接続して行う自動公衆送信により公衆の閲覧に供する方法を用いるかどうかの別 　１.用いるに丸　２.用いない 送信元識別号 　http://www.kanagawa.lan.1に丸_o0に丸 　エイチ　ティー　ティー　ピー　コロン　スラッシュ　スラッシュ　ダブリュ　ダブリュ　ダブリュ　ドット　ケー　エー　エヌ　エー　ジー　エー　ダブリュ　エー　ドット　エル　エー　エヌ　ドット　イチ　アンダーバー　オー　ゼロ 記載要領 　１　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。 　２　送信元識別符号の英字は、点線を参考にして、活字体で記入すること。 　３　送信元識別符号のうち誤読されやすいものには、適宜ふりがなをふること。 　４　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。