第10号様式(第14条、第34条関係)（用紙 日本産業規格Ａ４縦長型）

申告書（自己申告用） 

１ 申請者 
記入日 年 月 日
ふりがな
氏名
生年月日・年齢 昭和 平成 年 月 日 
許可申請 申請日の満年齢 歳 
更新申請 有効期間満了日の満年齢 歳
緊急連絡先 氏名 関係 電話番号 

認知機能検査の受検が必要な方 
(許可申請)申請日の時点で年齢が75歳以上
(更新申請)有効期間が満了する日の時点で年齢が75歳以上

２ 申請区分・銃種等に関する事項 
申請区分
所持許可（新規 更新 追加） 
認定申請（教習資格認定 練習資格認定） 
年少射撃資格認定 クロスボウ射撃資格認定


銃種等 
ライフル銃（特定ライフル銃以外） 特定ライフル銃 散弾銃 ライフル銃及び散弾銃以外の猟銃 空気銃 クロスボウ その他

用途 狩猟 有害鳥獣駆除 標的射撃 その他

申請理由
記載例
新規、教習資格認定等：所持しようとするに至った動機、きっかけ、特に「狩猟をしたい理由」「有害鳥獣による被害状況や銃が必要である理由」「誰からどのように誘われたのか」等について具体的に記載
更新：引き続き所持したい理由を具体的に記載
追加：新たに銃を必要とする理由、既に所持している銃との使い分けを記載

理由を記載

「所持許可・新規」 初めて猟銃･空気銃･クロスボウ･刀剣類等を所持する方
「所持許可・更新」 現に所持する猟銃等を更新する方
「所持許可・追加」 現に所持する猟銃等とは別の猟銃等を追加所持する方
「教習資格認定」 現に所持していない猟銃等を所持するための教習を受けようとする方
「練習資格認定」 現に所持していない銃種の練習射撃場備付け銃で射撃を練習しようとする方

３ 団体加入に関する事項 
団体加入状況 
なし（脱退済みを含む） 
あり（加入予定を含む）
「なし（脱退済みを含む）」の場合は、理由を記載
「あり(加入予定)」の場合は、団体名及び活動状況(予定)を記載
団体名称
猟友会 支部名 
狩猟倶楽部 支部名 
ライフル射撃協会 支部名 
クレー射撃協会 所属協会名 
その他 団体名
活動状況(予定)を記載

４ 使用計画・実績に関する事項（狩猟・有害鳥獣駆除） 

狩捕獲鳥獣
新規：鳥獣の種類 
更新：鳥獣の種類 実績等を記載
大型獣類 ヒグマ ツキノワグマ イノシシ ニホンジカ その他
上記以外

捕獲地域
新規：捕獲する地域
更新：捕獲した地域、実績等を記載
同行者
新規・更新：「なし」の場合は狩猟技術の向上方法、今後の計画を記載 「あり」の場合は同行者の住所、氏名、年齢を記載 
なし
あり 住所 氏名 年齢

出猟回数・消費弾数
新規：予定数を記載・消費弾数
更新：帳簿等を確認して記載
出猟回数 月平均 （ 回位） 年間 （ 回位）
消費弾数 一度につき （ 発購入） １回につき （ 発消費）

４の続き
対象鳥獣の猟運搬・処理方法
新規：同行者の有無を含め、運搬・処理方法を記載
更新：同行者の有無を含め、普段の運搬・処理方法を記載

狩猟免許・捕獲許可等の取得（予定）の有無
狩猟免許(状)：「あり」の場合は有効期間、免許の種類を記載 「取得予定」の場合は受験申込状況(予定)を記載
なし
あり (第１種 第２種）（有効期間 年 月 日） 取得予定

狩猟者登録証：「あり」・「取得予定」の場合は申請先の都道府県を記載
なし 
あり (申請先： ） 取得予定(申請先： ）

鳥獣捕獲許可証（従事者証）：「あり」の場合は有効期間、申請先（都道府県又は市町村）、対象鳥獣を記載「取得予定」の場合は申請先(都道府県又は市町村)、対象鳥獣を記載
なし
あり（有効期間 年 月 日）（申請先： 対象鳥獣： ） 取得予定（申請先： 対象鳥獣： ）

５ 使用計画・実績に関する事項（標的射撃）
競技等の種類
競技：スキート トラップ ライフル その他

競技等の参加実績（予定）
新規・更新：参加した競技（大会）、実績、計画等を記載
参加した競技（大会）、実績
計画等

利用 (予定) 射撃場  県内 県外

同行者
新規・更新：「なし」の場合は射撃技能の向上方法、今後の計画を記載 「あり」の場合は同行者の住所、氏名、年齢を記載 
なし
あり 住所 氏名 年齢

射撃回数・消費弾数
新規：予定数を記載
更新：帳簿等を確認して記載
射撃回数 月平均 （ 回位） 年間 （ 回位）
消費弾数 一度につき （ 発購入） １回につき （ 発消費）