令和７年　月　日
神奈川県警察本部刑事部鑑識課長　殿
嘱託警察犬審査会申込書


犬名（市町村登録名）
フリガナ（※犬名が漢字の場合）
生年月日　西暦　年　月　日生（　歳）
犬種
毛色
性別　オス・メス
犬の鑑札　市町村名　番号
マイクロチップに関する狂犬病予防法の特例制度参加自治体にお住まいの方で、環境省にマイクロチップ情報登録を行い、鑑札の交付を受けていない方は記入の必要はありません。
令和７年度狂犬病予予防注射済票　市町村名　済票番号
マイクロチップ番号（15桁）（令和４年5月31日以前に所有した日本警察犬協会登録犬は免除）
日本警察犬協会登録犬名（登録が無い場合は空欄）
日本警察犬協会登録番号（登録が無い場合は空欄）

指導手　１、プロ　２、アマ（いずれかを丸で囲んで、プロの場合は訓練所名を記載。）
　現住所　郵便番号
　電話番号
　携帯電話番号
　氏名（フリガナ）
　生年月日　昭和・平成・西暦　年　月　日生（　歳）
　勤務先
　　名称
　　電話番号
　　住所　郵便番号
　訓練所名
　　名称
　　電話番号
　　住所　郵便番号

指導手の訓練士資格　※所持する資格を丸で囲む
　PS　３等訓練士、２等訓練士、１等訓練士、１等訓練士正、１等訓練士長
　JKC　訓練準士補、訓練士補、訓練錬士、訓練教士、訓練範士、訓練師範
　JSV　３級訓練士、２級訓練士、１級訓練士、準師範、訓練師範、名誉訓練師範

所有者　指導手と異なる場合に記載
　現住所　郵便番号
　電話番号
　携帯電話番号
　氏名（フリガナ）
　生年月日　昭和・平成・西暦　年　月　日生（　歳）
　勤務先
　　名称
　　電話番号
　　住所　郵便番号


「神奈川県警察嘱託警察犬審査会の御案内」「嘱託警察犬に対する嘱託内容」を理解し、同意の上、参加を申し込みます。
　指導手　署名　チェック欄
　所有者　署名　チェック欄
　来年以降も、郵送による嘱託警察犬審査会案内を希望する方なチェック欄にチェック願います。


提出書類チェック欄
　嘱託警察犬審査会申込書
　指導手、所有者の誓約書
　マイクロチップ登録証明書（環境大臣指定登録機関日本獣医師会発行のもの）
　※令和４年５月31日以前に所有した日本警察犬協会登録犬は免除
　犬の鑑札（お住いの市町村発行のもの）の写し
　令和７年度狂犬病予防注射済票の写し
　指導手、所有者の運転免許証の写し（所有者で無い場合は住民票の写し）
　※運転免許証は両面コピーする
　日本警察犬協会登録犬は血統書の写し
　※血統書は犬の所有者、訓練資格がわかるように両面コピーする。