（記載例）
物件送付依頼書　　　　　　　　　　　　　　　
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日　　
（受理番号　第○○○○号）

神奈川県 ○○ 警察署長　殿

住所又は所在地
神奈川県○○市○―△―□

氏名又は名称
神奈川　太郎

電話番号その他の連絡先
000-0000-0000

警察署を訪問することが困難であることから、次の方法により物件を送付してください。
なお、物件の送付に係る一切の行為を神奈川県 ○○ 警察署長に委任し、本件送付途中において事故が発生しても異議申立てはいたしません。

１　送付先
住所又は所在地（〒000―0000）
神奈川県○○市○―△―□　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称
神奈川　太郎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号その他の連絡先
000-0000-0000 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　送付方法　希望する項目を丸で囲ってください。
(１)　現金
ア　現金書留
イ　銀行振込
銀行名　銀行　支店
預金種別　　普通・当座
口座番号　　口座名義人　　　　　　　　　　
ウ　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(２)　物品
ア　宅配便　　　　
イ　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　送付料金の支払方法
(１)　送料等として（現金・切手）を　　　円（分）送付します。
(２)　保管現金から送料等を差し引いてください。
(３)　その他　着払い