記載例
遺失届出書

遺失者 住所・氏名
住所又は所在地　
〒231-0002　横浜市中区海岸通2-4　○○マンション○○○号室

氏名又は名称　神奈川　太郎
ふりがな　かながわ　たろう

電話番号その他の連絡先
０９０－１２３４－５６７８

遺失日時
令和○年５月１日  午前・午後10時00分ころから令和○年５月２日午前・午後８時00分ころまでの間

遺失場所
自宅周辺から横浜駅の間、○○線 横浜駅から○○線 ××駅までの電車内

物件
現金　30,000円
１万円札2枚　5000円札1枚　1000円札5枚

物品
種類：ハンドバッグ
特徴等（形状・模様・品質等）：茶色、革製
点数：１

種類：財布
特徴等（形状・模様・品質等）：黒色、二つ折り、革製
点数：１

種類：運転免許証
特徴等（形状・模様・品質等）：神奈川　太郎　名義
点数：１

種類：スマートフォン
特徴等（形状・模様・品質等）：白色、通信会社○○、電話番号090-9999-9999、手帳型黒色ケース付き
点数：１

上記物件を遺失したので届出をします。
○○年○月○○ 日　　　（←届出する日付を記入してください）
神奈川県○○　警察署長　殿　　　　　　　　　　　　
（↑届出先の警察署名を記入してください） 　　　氏名

個人情報の照会に係る同意の有無（民間会社等から照会があった場合）
□	同意する　□　同意しない

遺失者との続柄
☑本人　□その他（　　　　　　　）

備考　※の欄には、記載しないこと。

【提出要領】
遺失届出書は、神奈川県内の警察署、交番、駐在所へ持参又は郵送で提出してください。

【記載要領】
１　太枠内のみ記載してください。

２　遺失者の住所・連絡先
（1）同居人、住み込みの方は、必ず「○○方」又は「○○商店方」等と記入してください。
（2）マンションやアパート等居住している場合は、「○○マンション○○号室」と名称及び
室番号まで記入してください。
(3) 自宅や携帯電話機の電話番号のほかに、勤務先等の連絡先がある場合は、できる限り記入
してください。

３　遺失日時
なくした物を所持又は携行していたと認識している最後の日時から、なくしたことに気が
付いた日時を記入してください。

４　遺失場所
なくしたと思われる時間内に通過した町名、番地及び道路名、電車やバス等の路線名、行先、
乗車駅、下車駅等を、できる限り具体的に記入してください。

５　物品
なくした物の外側のもの（例：ハンドバッグ、紙袋、財布等）から記入してください。
また、物品の特徴（例：色、形状、材質、メーカー名、名義人、製造番号、携帯電話の場合は
電話番号）等を記入してください。
特殊なものは絵図で表すなど詳細に記入してください。
※注意　個人番号カードや通知カードの個人番号及び各種被保険者証、資格確認証の記号・番号等は絶対に記入しないでください。

６　個人情報の照会に係る同意の有無欄は、遺失の届出の有無を民間会社、行政機関等から照会を受けた場合に、回答してもよいかを確認するものです。該当する□内にレ印を記入してください。