| 1 |
私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植のために臓器を提供します。 |
| 2 |
私は、心臓が停止した死後に限り、移植のために臓器を提供します。 |
| 3 |
私は、臓器を提供しません。 |
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《1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください》 |
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【心臓・肺・肝臓・腎(じん)臓・膵(すい)臓・小腸・眼球】 |
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特記欄 |
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直筆署名 |
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署名年月日 |
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| 注意事項 |
| 1 |
意思表示欄への記入はあくまで任意です。 |
| 2 |
意思表示への記入方法については、厚生労働省及び社団法人日本臓器移植ネッ トワークが作成したリーフレットやホームページ等を参照してください。 |
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| 3 |
その他臓器提供者の意思等の表示に関する問い合わせには、新リーフレット等に記載されている社団法人日本臓器移植ネットワークの連絡先に対して行ってください。 |
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| 4 |
意思表示欄保護シールを臓器提供の意思表示欄に貼付することができます。 |
| 免許証上に表示した臓器提供の意思などの変更方法 |
| 新様式による免許証上に表示された臓器提供の意思を変更する場合には、以下の方法となります。 |
| 1 |
意思表示カードを用いる方法 |
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厚生労働省及び社団法人日本臓器移植ネットワークの作成した臓器提供意思表示カード等、免許証以外の書面を用いて変更後の意思等を表示することができます。なお、この場合において、免許証上に表示された変更前の意思等に二重線を引くなどして、当該意思等が否定されたものであることを明らかにしてください。 |
| 2 |
免許証の再交付による方法 |
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免許証の再交付の申請により再交付された免許証上に変更後の意思等を表示することができます。 ただし、再交付に係る手数料は申請者の方の負担となります。 |
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| 旧様式による免許証が交付された方 |
| 1 |
免許証の裏面の備考欄の下に、臓器提供意思シールを貼り付けることにより、臓器提供の意思等を表示することができます。 |
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| 2 |
意思表示シールの記入及び貼付は、あくまで任意です。 |
| 3 |
意思表示シールの記入方法については、厚生労働省及び日本臓器移植ネットワークが作成した、意思表示シール付きリーフレットやホームページ等を参照してください。 |
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| 4 |
その他臓器提供の意思表示に関する問い合わせは、新シール付きリーフレット等に記載されている日本臓器移植ネットワークの連絡先に対して行ってください。 |
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